การประปาเทศบาลเมืองท่าโขลง

ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง

* เลขบัตรประชาชน กรุณากรอกหมายเลขบัตรประชาชน

คำนำหน้าชื่อ:

ชื่อ :

นามสกุล :

วัน เดือน ปี เกิด : * เช่น 1997-05-10

อายุ :

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

บ้านเลขที่ :

หมู่ที่ :

ตรอก/ซอย :

ถนน :

จังหวัด :

อำเภอ :

ตำบล :

รหัสไปรษณีย์ :

โทรศัพท์บ้าน/มือถือ :

อีเมล์ :

ข้อมูลผู้ขอใช้น้ำ

ประเภทผู้ใช้น้ำ :

บุคคลธรรมดา นิติบุคคล

Please select user group

* เลขบัตรประชาชน กรุณากรอกหมายเลขบัตรประชาชน

คำนำหน้าชื่อ:

ชื่อ :

นามสกุล :

วัน เดือน ปี เกิด : เช่น 1997-05-10

อายุ :

ชื่อเล่น :

เลขนิติบุคคล กรุณากรอกเลขนิติบุคคล

ชื่อนิติบุคคล :

คำนำหน้าชื่อ:

ผู้มีอำนาจลงนาม

ชื่อ :

นามสกุล :

สถานที่ติดตั้งมาตร

ตามที่อยู่ที่ติดต่อได้

บ้านเลขที่ :

หมู่ที่ :

ตรอก/ซอย :

ถนน :

จังหวัด :

อำเภอ :

ตำบล :

รหัสไปรษณีย์ :

โทรศัพท์บ้าน/มือถือ :

อีเมล์ :

รายละเอียด

สถานะ:

ประเภทผู้ใช้น้ำ:

ประเภทสิ่งปลูกสร้าง :

ถาวร ชั่วคราว

ลักษณะอาคาร :

ตึก ไม้ อื่นๆ

พาณิชย์ จำนวน

ชั้น พักอาศัย

ท่อเมนต์ อาคารต่อจากท่อเมนต์

เมตร

เลขประจำมาตรวัด :

ขนาดท่อ :

พิกัด ละติจูด :

ลองจิจูด :

วันที่ติดตั้งมาตรวัด :

ประมาณการค่าใช้จ่าย

ค่าธรรมเนียมติดตั้งมิเตอร์น้ำ

ประปา :

บาท

เงินประกันการใช้น้ำ :

บาท

ค่าแรงติดตั้งมิเตอร์ :

บาท

อากรแสตมป์ :

บาท

เงินประกันสัญญา :

บาท

ค่าอุปกรณ์พร้อมมาตรวัดน้ำ :

บาท

ค่าธรรมเนียมเปลี่ยนกรรมสิทธิ์ :

บาท

ค่าจ้างประจำ :

บาท

เงินเพิ่มค่าครองชีพ :

บาท

ค่าน้ำประปาชำระแบบผ่อน :

บาท

ค่าธรรมเนียมต่อมิเตอร์น้ำ

ประปา :

บาท

เงินสะสม(ค่าจ้างประจำ) :

บาท

รวม :

บาท

สำหรับเจ้าหน้าที่

ความเห็นเจ้าหน้าที่ :

สำรวจโดย :

ข้อเสนอ :

คำสั่ง :

ร้องขอติดตั้ง

ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

ข้อมูลผู้ขอใช้น้ำ

ผู้มีอำนาจลงนาม

สถานที่ติดตั้งมาตร

รายละเอียด

ประมาณการค่าใช้จ่าย

ค่าธรรมเนียมติดตั้งมิเตอร์น้ำ

ค่าธรรมเนียมต่อมิเตอร์น้ำ

สำหรับเจ้าหน้าที่